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Ouvir, entender e compreender para atender!

Tempo de Leitura: 3 minutosSe entendermos o conceito de terapia como tratamento e considerarmos a pessoa autista na individualidade, por que usar as técnicas de intervenção que têm como meta a mudança dos comportamentos não aceitos pela sociedade, quando o autista se percebe mais seguro e satisfeito consigo ou com sua vida a partir do próprio modo de se comportar?

Na clínica psicológica, tenho me deparado com autistas leves (nível 1) que trazem para a terapia essa queixa ou reflexão. Inclusive, recentemente, fui procurada por uma jovem adulta que buscava no perfil de uma psicóloga o real entendimento da pessoa autista como alguém que não deseja ser “transformado” no seu jeito de viver: Procuro uma psicóloga que entenda os autistas”. Ela falou sobre os psicoterapeutas insistirem em intervenções que modifiquem alguns aspectos do comportamento quando, na verdade, muitos desses aspectos contribuem para que a pessoa se sinta mais segura para seguir na vida, do jeito dela. “Tenho muito apego à minha rotina”, me disse a moça que não busca terapia para flexibilizar essa área, pois é assim que ela se sente confortável. Em vinte anos estudando e trabalhando no universo autista, lidando com os pacientes e suas famílias, tenho aprendido sobre as questões mais sutis desse ambiente. Entre elas está a principal: o entendimento que o psicólogo adquire lidando diretamente com o paciente autista, observando muito além do que o jeito de se comportar. Ouvir o que o paciente tem a dizer, ou de alguma forma expressar, é muito importante e faz a boa diferença! Jim Sinclair, em 1993, escreveu em seu artigo:

“O autismo não é algo que uma pessoa tenha, ou uma concha na qual ela esteja presa. Não há nenhuma criança normal escondida por trás do Autismo. O autismo “é um jeito de ser”, é pervasivo, colore toda experiência, toda sensação, percepção, pensamento, emoção e encontro, todos os aspectos da existência. Não é possível separar o Autismo da pessoa. E se o fosse, a pessoa que você deixaria não seria a mesma com a qual você começou” (Nossa Voz, volume 1, n. 3).

Na minha prática clínica, sempre busquei recursos que motivassem a adesão das crianças e jovens autistas à terapia psicológica. Através da observação dos seus comportamentos e principalmente na forma de eles se expressarem, meus pacientes sempre me abriram uma  “janela” que servia como um canal de entrada para a interação com eles. Hoje, já não é mistério o uso de um interesse específico para que ocorra uma conexão inicial e a consequente empatia com o autista, mas ainda é muito frequente a orientação de terapeutas na área multiprofissional para que os pais tirem da criança e dos adolescentes seus objetos ou temas de interesse, quando poderiam utilizar desses recursos a favor do desenvolvimento deles. Aqui chamo a atenção para a pessoa autista! O que ela pensa? Como se vê no autismo? Como se sente? Certa vez, ouvi de um paciente adolescente: “Doutora, meu irmão comentou que tipo de psicóloga era a senhora, que permitia que eu levasse meu notebook para a sessão. Eu respondi para ele: ‘é que ela me entende!’” Naquele momento, eu pesquisava sobre os interesses dele para ter um instrumento de mediação que favorecesse os diálogos na sessão. Esse rapaz trouxe o computador para me mostrar as suas proteções de tela, pois elas tinham efeitos especiais visuais e auditivos hi-tech, dos quais ele gostava muito, sabia muito e queria falar sobre. Pronto! Conexão estabelecida, empatia em desenvolvimento e era só ir em frente no processo psicoterápico.

Afinal, para que serve a psicoterapia para o autista? Não seria para preservar a saúde mental? Buscando por definições, a saúde mental de uma pessoa está relacionada à forma como ela reage às exigências da vida e ao modo como harmoniza seus desejos, capacidades, ambições, idéias e emoções. “Ter saúde mental é estar bem consigo mesmo e com os outros. Aceitar as exigências da vida”. Para dar um maior sentido para esse trabalho, vem na minha memória mais um depoimento de um paciente, autista adolescente, quando me disse um “muito obrigado Doutora!” e completou dizendo que antes da terapia ele se achava “doido”, por ser desajeitado e muitas vezes se descontrolar no ambiente da escola. Depois que soube como é o autismo através do trabalho que realizamos, utilizando os desenhos que ele mesmo fazia nos seus cadernos da escola, ele viu que não era um doido e sim, um autista.

Para concluir, a reflexão sobre entender e compreender para então intervir, passa por essa questão prática: não se trata de negar a importância dos treinos comportamentais para facilitar o aprendizado das habilidades consideradas básicas para o desenvolvimento da pessoa no espectro autista, mas oportunizar, na área psicológica, o ambiente de escuta e compreensão desse indivíduo para além dos treinos, validando o seu jeito de ser.

Protocolo VB-MAPP

Tempo de Leitura: 3 minutosO Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program, mais conhecido pela sigla VB-MAPP é um protocolo para avaliação de pessoas com autismo utilizado dentro da Análise do Comportamento (ABA). Embora muitas famílias de quem está no espectro autista não compreendam sua necessidade, especialistas no tema garantem que essa investigação é de extrema importância para o paciente. 

É por meio dela, por exemplo, que se sabe qual o repertório do paciente e o que de fato ele sabe. Assim, será possível iniciar a ABA e fazer o tratamento adequado para alcançar sua autonomia e garantir o máximo de avanços possível. 

Como funciona?

O VB-MAPP é, sobretudo, uma avaliação baseada em marcos. Isso significa que ela analisa como o paciente está levando em consideração o desenvolvimento típico. Dessa forma, imagine que o paciente em questão seja uma criança de 5 anos diagnosticada dentro do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Durante as avaliações, os profissionais envolvidos em seu tratamento podem classificá-la como alguém com desenvolvimento semelhante ao de uma criança típica de 0 a 18 meses. 

Vale ressaltar, ainda, que o VB-MAPP funciona em três níveis. São eles:

  • Nível 1: 0 a 18 meses
  • Nível 2: 18 a 30 meses
  • Nível 3: 30 a 48 meses

Essas métricas não significam que o protocolo só se aplique a crianças de até dois anos. Pelo contrário, ele pode ser utilizado até os 7 anos, mas nesse caso o marco de desenvolvimento ser de 30 meses, por exemplo. 

Outros Componentes do VB-MAPP

Uma das etapas para iniciar a análise de VB-MAPP em crianças autistas é fazer a avaliação de barreiras. Ela consiste na observação de 24 áreas que podem estar comprometendo a aprendizagem. Assim, vamos supor que os profissionais responsáveis pelo tratamento do paciente ou mesmo a família estejam falhando em ensinar algo a ele. Isso pode acontecer porque há uma barreira que só será descoberta após esse exame. 

Existe ainda a avaliação de transição – mas esse método não é tão usado no Brasil, justamente porque o ensino aqui é diferente dos Estados Unidos, de onde o VB-MAPP foi importado. Essa etapa, basicamente, é como tirar a criança da escola de ensino especial e fazer sua inclusão no ensino regular. Para que isso ocorra de forma a melhorar o aprendizado e não causar danos ao paciente, é realizada a avaliação de transição.

Outro importante instrumento para o VB-MAPP é a Task Analysis (lista de tarefas, em português). Por meio dela, é possível pegar uma habilidade específica e dividi-la em pequenas partes que podem ajudar o profissional a compreender o processo e conquistar um objetivo específico – ou seja, a habilidade maior. 

Chegamos ao último, mas não menos importante, componente do Protocolo VB-MAP: a Elaboração do PEI – Plano de Ensino Individualizado. Ao contrário do que muitos possam achar, o PEI deve ser construído em conjunto, entre escola, família e os terapeutas que acompanham a criança. E é exatamente nessa elaboração que o protocolo VB-MAPP entra como um diferencial, norteando o plano de tratamento e desenvolvimento.

No contexto terapêutico, ele também é construído com base nos resultados da avaliação e é um documento no qual constará as diretrizes que vão nortear o plano de tratamento e desenvolvimento.

Em ambos os contextos, o PEI descreverá a toda equipe envolvida quais são os objetivos de curto, médio e longo prazo no desenvolvimento, como chegar a estes objetivos e quais as adaptações são necessárias para alcançar cada marco no desenvolvimento.

Importância

O VB-MAPP é normalmente aplicado pelo terapeuta antes de iniciar a ABA. No entanto, vale lembrar que mesmo que o profissional seja experiente, é essencial que ele aplique a avaliação antes das intervenções. De acordo com o psicólogo Fábio Coelho, especialista em autismo, é esse processo que ajuda a identificar o fato do paciente ter dificuldades em compreender ou mesmo responder a algumas demandas. “Muitas vezes, pela falta de uma compreensão adequada do que causa determinado comportamento, atuamos de forma equivocada como pais, educadores ou terapeutas de pessoas com TEA”. 

Ele ainda reforça a importância do protocolo na ABA. “O Programa é, na minha opinião, essencial pois serve como um sistema de avaliação e rastreamento para avaliar a linguagem, habilidades motoras, sociais e acadêmica de crianças com autismo ou outras deficiências de desenvolvimento. O VB-MAPP é um dos principais protocolos de avaliação da Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e é amplamente utilizado para avaliação individualizada e planejamento terapêutico/educacional”. 

Créditos: Gabriela Bandeira, Chaloê Comim.

Fonte: Academia do Autismo, IEAC

Crédito da Imagem: Reprodução Academia do Autismo.

Projeto gratuito atende autistas em Florianópolis

Tempo de Leitura: < 1 minutoEm Florianópolis, um projeto social gratuito tem oferecido múltiplas terapias para autistas. O Projeto Estimular é coordenado por Laryssa Smith e oferece várias modalidades, entre elas terapia de integração sensorial, atividades aquáticas e modelos terapêuticos com cães.

Em entrevista ao programa SC no Ar, ela explicou a iniciativa. “Cada terapia é uma criança por profissional. Então, apesar de ser uma terapia em grupo, ela é bem direcionada para estimular individualmente cada criança dentro de um contexto social, para que ela socialize. Por isso, o nosso interesse em fazer uma terapia em grupo. Trazer qualidade de vida para crianças mais independentes que vão crescer, serão autistas adultos e a nossa busca por autonomia é diária”, contou.

A importância do modelo Teacch para o desenvolvimento da criança com TEA

Tempo de Leitura: 2 minutosCrianças com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) demonstram dificuldades nos mecanismos cognitivos que interferem nos estados mentais e nos padrões de interação social, gerando mudanças nos padrões dos jogos simbólicos, criatividade, originalidade e pragmática. Para que haja aprendizagem nestas crianças, não se pode depender de uma compreensão implícita a respeito dos eventos, o processo de aprendizagem é realizado através da mediação com foco na aprendizagem explícita, fato que torna a função do professor ou mediador ainda mais relevante

Tendo em vista que o TEA gera atrasos em áreas importantes do desenvolvimento da criança, faz-se necessário a implementação de intervenções a fim de oportunizar o seu aprendizado, seja em suas relações familiares, no âmbito escolar, ou nos demais ambientes da vida cotidiana. Neste contexto, qual a importância do modelo TEACCH para o desenvolvimento de crianças com TEA?

O modelo TEACCH (Tratamento e Educação para Crianças com Autismo ou Desordens Relacionadas à Comunicação, em português), vinculado à Universidade da Carolina do Norte, iniciou em 1961, pelo Dr. Eric Schopler, e hoje vem sendo aplicado em vários outros países. O objetivo do modelo TEACCH é desenvolver os pontos fortes, habilidades e necessidades das pessoas com TEA, a fim de prepará-las para o alcance de sua independência; aplica-se não apenas aos primeiros anos de vida, mas durante toda a vida. 

O TEACCH configura-se como um modelo de intervenção altamente estruturado, cientificamente comprovado, que combina diferentes materiais visuais para aperfeiçoar a linguagem, o aprendizado, e reduzir comportamentos inapropriados, podendo ser aplicado tanto na esfera clínica quanto educacional. O programa pauta-se nos princípios da organização, rotina, material visualmente mediado, ensino de relações de causa e efeito, comunicação alternativa, espaços com funções, delimitações físicas, eliminação de estímulos concorrentes e manejo do comportamento. 

As principais estruturas recomendadas pelo modelo TEACCH são:

– Sistemas de Trabalho

Os sistemas de trabalho visam informar mediante uma linguagem visual o que fazer, como realizar, por quanto tempo e o que vem depois. As atividades são adequadas à idade cronológica do aluno e ao nível de desenvolvimento. A produtividade das crianças aumenta devido à compreensão do que deve ser feito, de quanto trabalho precisa ser realizado, o que vem em seguida e o conceito de fim. 

– Organização Física

O ambiente é organizado por áreas, favorecendo a realização das atividades e aprendizados específicos, conforme planejado no plano individual de intervenção. Dessa maneira, possibilita-se a clareza dos espaços, fácil acesso aos materiais que devem ser manejados e diminuição dos comportamentos disruptivos, ampliando o engajamento, o foco e o aprendizado.

– Programação diária e o uso das rotinas incorporadas em agendas

Através do planejamento e definição da agenda das atividades, que pode ser indicada visualmente de várias formas, as crianças conseguem prever acontecimentos diários e semanais, bem como atividades que precisarão ser realizadas antes/depois; essa rotina programada faz com que os alunos realizem as atividades de forma independente e diminui a ansiedade da criança.

Em suma, como o TEA afeta o desenvolvimento cognitivo da criança e torna o seu processo de interação social e aprendizado diferente das crianças neurotípicas, faz-se necessário a utilização do ensino estruturado, adaptando os recursos educacionais, de forma a possibilitar a inclusão da criança com TEA no ensino regular, prevista na lei. Neste contexto, o modelo TEACCH apresenta-se como uma importante ferramenta de intervenção psicopedagógica e clínica, a fim de apoiar e impulsionar o desenvolvimento das crianças com TEA.

ABA: uma intervenção comportamental eficaz em casos de autismo

Tempo de Leitura: 6 minutos

Por Sabrina Ribeiro

O autismo é uma condição crônica, caracterizado pela presença de importantes prejuízos em áreas do desenvolvimento, por esta razão o tratamento deve ser contínuo e envolver uma equipe multidisciplinar (Schwartzman, 2003).

A eficácia de um tratamento depende da experiência e do conhecimento dos profissionais sobre o autismo e, principalmente, de sua habilidade de trabalhar em equipe e com a família (Bosa, 2006).

Existem vários tipos de tratamento que podem ser usados para ajudar uma criança com autismo. Independente da linha escolhida, a maioria dos especialistas ressalta que: o tratamento deve começar o mais cedo possível; as terapias devem ser adaptadas às necessidades específicas de cada criança e a eficácia do tratamento deve ser medida com os avanços da criança.

Sabe-se que uma boa intervenção consegue reduzir comportamentos inadequados e minimizar os prejuízos nas áreas do desenvolvimento. Os tratamentos visam tornar os indivíduos mais independentes em todas as suas áreas de atuação, favorecendo uma melhoria na qualidade de vida das pessoas com autismo e suas famílias.

Neste artigo tentarei explicar ao leitor um pouco sobre a metodologia ABA, que é usada como um método de intervenção comportamental no tratamento dos sintomas do autismo.

A análise do comportamento aplicada, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) é uma abordagem da psicologia que é usada para a compreensão do comportamento e vem sendo amplamente utilizada no atendimento a pessoas com desenvolvimento atípico, como os transtornos invasivos do desenvolvimento (TIDs). ABA vem do behaviorismo e observa, analisa e explica a associação entre o ambiente, o comportamento humano e a aprendizagem (Lear, K., 2004)

As origens experimentais da terapia comportamental trouxeram algumas vantagens importantes ao clínico: ele foi treinado na observação de comportamentos verbais e não verbais, seja em casa, na escola e/ou no próprio consultório, o que é fonte de dados relevantes. Ele estuda o papel que o ambiente desempenha – ambiente este onde é possível interferir e verificar as hipóteses levantadas. Outra habilidade é o entendimento do que é observado como um processo comportamental, com contínuas interações e, portanto, sujeito a mudanças (Windholz, 2002).

As técnicas de modificação comportamental têm se mostrado bastante eficazes no tratamento, principalmente em casos mais graves de autismo. Para o analista do comportamento ser terapeuta significa atuar como educador, uma vez que o tratamento envolve um processo abrangente e estruturado de ensino-aprendizagem ou reaprendizagem (Windholz, 1995).

Um dos princípios básicos da ABA é que um comportamento é qualquer ação que pode ser observada e contada, com uma freqüência e duração, e que este comportamento pode ser explicado pela identificação dos antecedentes e de suas consequências. É a identificação das relações entre os eventos ambientais e as ações do organismo. Para estabelecer estas relações devemos especificar a ocasião em que a resposta ocorre, a própria resposta e as conseqüências reforçadoras (Meyer, S.B., 2003).

Estes comportamentos são motivados, de forma prazerosa. Eles têm uma função: servem para conseguir algo que se deseja.

Sabemos que todos os comportamentos de um modo geral são aprendidos, bem como os comportamentos problemas. Isso não significa que alguém intencionalmente nos ensinou a exibir este tipo de comportamento problema, apenas que aprendemos que eles são eficazes para conseguirmos o que queremos.

O método ABA pode intencionalmente ensinar a criança a exibir comportamentos mais adequados no lugar dos comportamentos problemas.

Comportamentos estão relacionados a eventos ou estímulos que os precedem (antecedentes) e a sua probabilidade de ocorrência futura está relacionada às conseqüências que os seguem.

Todo comportamento é modificado através de suas conseqüências (Moreira e Medeiros, 2007). Tentamos fazer coisas e se elas funcionam faremos novamente; quando nossas ações não funcionam é menos provável que as realizemos novamente no futuro.

Os objetivos da intervenção são:

1. Trabalhar os déficits, identificando os comportamentos que a criança tem dificuldades ou até inabilidades e que prejudicam sua vida e suas aprendizagens.

2. Diminuir a freqüência e intensidade de comportamentos de birra ou indesejáveis, como, por exemplo: agressividade, estereotipias e outros que dificultam o convívio social e aprendizagem deste indivíduo.

3. Promover o desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas etc.

4. Promover comportamentos socialmente desejáveis

A intervenção é baseada em uma análise funcional, ou seja, análise da função do comportamento determinante, para eliminar comportamentos socialmente indesejáveis. Este é um ponto central para entendermos qual é o propósito do comportamento problema que a criança está apresentando e, com isso, montarmos a intervenção para modificá-lo. Se o comportamento é influenciado por suas consequências, podemos manipulá-las para entendermos melhor como essa sequência se dá e também modificar os comportamentos das pessoas, programando conseqüências especiais para tal (Moreira e Medeiros, 2007).

O primeiro passo para se resolver um comportamento problema é identificar a sua função. Se não soubermos por que uma criança deve se engajar em um comportamento adequado (qual a função ou propósito), será difícil saber como devemos ensiná-la.

Pais, terapeutas e professores tendem a imaginar ou achar um motivo para o comportamento e isso incorrerá no insucesso da intervenção. A avaliação comportamental é a fase da descoberta, e visa à identificação e o entendimento de alguns aspectos relativos à criança com autismo e seu ambiente. Alguns dos objetivos da avaliação são:

  • Entender o repertório de comunicação da criança: presença ou não de linguagem funcional, contato visual, atendimento de ordens, entre outros;
  • Como ela se relaciona em seu ambiente: brinquedos preferidos, apresenta birras frequentes, como reage às pessoas; 
  • Qual a função de seus comportamentos;
  • Em que circunstâncias certos problemas ocorrem ou deixam de ocorrer com maior freqüência ou intensidade?
  • Quais as conseqüências fornecidas a esses comportamentos problema?

Com base nestas informações, o segundo passo é traçar pequenos objetivos a curto prazo, visando à ampliação de habilidades e eliminação de comportamentos inadequados, realizando a manipulação dos antecedentes (estratégias de prevenção).

É importante que a modificação de comportamentos desafiadores seja feita gradualmente, sendo a redução da ansiedade e do sofrimento o objetivo principal. Isto é feito pelo estabelecimento de regras claras e consistentes (quando o comportamento não é admitido ou permitido); uma modificação gradativa; identificação de funções subjacentes, tais como ansiedade ou incerteza; modificações ambientais (mudança nas atitudes ou tornar a situação mais previsível) e transformação das obsessões em atividades adaptativas (Bosa, 2006).

Modificando os antecedentes podemos prevenir que o comportamento problema aconteça.

Isto é realizado de diferentes maneiras:

1. Evitando situações ou pessoas que sirvam como antecedentes para o comportamento problema;

2. Controlando o meio ambiente – no decorrer da vida do indivíduo o ambiente modela, cria um repertório comportamental e o mantém; o ambiente ainda estabelece as ocasiões nas quais o comportamento acontece, já que este não ocorre no vácuo (Windholz, 2002).

3. Dividindo as tarefas em passos menores e mais toleráveis, o que chamamos de aprendizagem sem erro. Toda a intervenção está baseada na aprendizagem sem erros, ou seja, deixamos de lado o histórico de fracassos e ensinamos a criança a aprender.

Esta aprendizagem deve ser prazerosa e divertida para a criança, podendo-se usar reforçadores para manter a criança motivada. Um reforço é uma conseqüência que aumenta a probabilidade de esta resposta acontecer novamente. Quando um comportamento é fortalecido, é mais provável que ele ocorra no futuro.

Além do reforço, usamos a hierarquia de dicas: quando iniciamos o ensino de qualquer comportamento, ajudamos a criança a realizá-lo com a dica necessária, que pode ser verbal (total ou parcial), física, leve, gestual, visual ou auditiva – e planejamos a retirada dessa dica até que a criança seja capaz de realizar o comportamento de maneira independente.

O terceiro passo é a elaboração de programas de ensino. Os programas de ensino são individualizados, geralmente ocorrem em situação de “um para um” e envolvem as diversas áreas do desenvolvimento: acadêmica, linguagem, social, verbal, motora, de brincar, pedagógica e atividades de vida diária.

A metodologia ABA e seus procedimentos são constantes e padronizados, o que possibilita que mais de um professor (pessoa que realiza os programas) trabalhe com a criança.

Este é um programa intensivo e deve ser feito de 20 a 30 horas por semana. É importante ressaltar que este programa não é aversivo e rejeita qualquer tipo de punição.

A participação dos familiares da criança no programa é de grande contribuição para seu sucesso e assegura a generalização e manutenção de todas as habilidades aprendidas pela criança.


Sabrina Helena Bandini Ribeiro é psicóloga, trabalha com pessoas com autismo desde 1995, é mestre em Distúrbios do Desenvolvimento, pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, especialista em Assistência Psicoprofilática em Medicina Fetal, pela Universidade Federal de São Paulo, e atende em São Paulo e Atibaia (SP), além de ser professora do curso de graduação em Psicologia da FAAT (Faculdades Atibaia) e fez parte do grupo de pesquisa sobre transtornos invasivos do desenvolvimento e avaliação neuropsicológica do Laboratório de Distúrbios do Desenvolvimento, na Universidade Presbiteriana Mackenzie. E-mail: [email protected]


Conteúdo Extra

Bibliografia:

  • Bosa, A.C.; Autismo: Intervenções Psicoeducacionais, Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S47-53
  • Lear, K. Ajude-nos a Aprender. (Help us Learn: A Self-Paced Training Program for ABA Part 1:Training Manual). Traduzido por Windholz, M.H.; Vatavuk, M.C.; Dias, I. S.;Garcia Filho, A.P. e Esmeraldo, A.V.Canadá, 2004.
  • MEYER, S. B. Análise funcional do comportamento. In: COSTA, C E; LUZIA, J C; SANT’ANNA, H H N. (Org.). Primeiros Passos em Análise do Comportamento e Cognição. Santo André, 2003, p. 75-91.
  • Moreira, M.B.; Medeiros, C.A. Princípios Básicos de Análise do Comportamento, Artmed, 2007, Porto Alegre.
  • Schwartzman, J.S. Autismo infantil, Editora Memnon, 2003.São Paulo
  • Windholz. M.H.; Passo a Passo, Seu caminho: Guia Curricular para o Ensino de Habilidades Básicas, Edicon, 1988. São Paulo.
  • Windholz. M.H.; A TERAPIA COMPORTAMENTAL COM PORTADORES DE TID (Transtornos Invasivos de Desenvolvimento). In: “Transtornos Invasivos de Desenvolvimento”, 3º Milênio,Walter Camargos Jr. e cols,Brasília, DF – Ministério da Justiça, 2002.